RUMAH TAHFIZHUL QUR'A
PESANTREN AL-LAIL GRESIK
JL. DS. SAMPEYAN KEL. DUDUKSAMPEYAN KEC. DUDUKSAMPEYAN GRESIK JATIM
FORMULIR PENDAFTARAN
RUMAH TAHFIZHUL QUR’AN AL-LAIL
TahunAjaran : 2014/2015 NomorRegistrasi :
Tanggal :
I.
IDENTITAS SANTRI
Namalengkap :
Namapanggilan :
Tempat,
tanggallahir :
Jeniskelamin :
Anakke : dari bersaudara
Status
anak :
II.
IDENTITAS
ORANG TUA & WALI
Nama
ayah :
Tempat,
tanggallahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp. :
Namaibu :
Tempat, tanggallahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp. :
NamaWali :
Tempat, tanggallahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp. :
III.
RIWAYAT PENDIDIKAN
Taman
Kanak-Kanak
Namasekolah :
Lulustahun :
SekolahDasar
Namasekolah :
Lulustahun :
IV.
RIWAYAT KESEHATAN
TinggiBadan : BeratBadan : Gol.
Darah :
Sakitringan
yang seringdialami :
Sakitberat
yang pernahdialami :
V.
MINAT DAN BAKAT
Hobi :
Olah raga :
Ketrampilan :
Organisasi/Ekskul :
Cita-cita :
Motivasimendaftar :
Orang
Tua/Wali Pendaftar
_______________________ _______________________
